Jenkins分类系统简介
Jenkins分类系统（2023年提出）是对既往Castellvi分类（1984年）的重大改进。两种分类系统的核心分歧体现在设计理念上：
Castellvi分类的高度限制：该系统仅关注横突的（矢状面线性测量），即横突在最宽处的长度。它的原始目的不是识别疼痛源，而是专门用于评估椎间盘膨出的风险。正因如此，尽管它在识别结构时的异常度为53-58%，臂为76-84%。更重要的是，Castellvi分类漏掉了两种重要的解剖变异：突出的解剖侧和横突与枢嵴的接触。
Jenkins分类的创新：Jenkins分类的根本改变着眼于关注点从“横突高度”转向“横突与枢翼或耳廓之间的距离”。在Jenkins等人的150例LSTV患者临床系列中，仅82%（103/150）符合Castellvi标准。更引人注目的是，19完全被Castellvi分类遗漏的患者（即在Castellvi分类中不符合任何标准）被Jenkins分类骨例正确识别为类型1，并接受手术治疗，其中89%的患者疼痛评分有所改善。这一发现证实了Jenkins分类在识别真正症状患者方面的重要性。
Jenkins 分类的四种类型
Type 1：大间隙型（>1厘米，但间隙可测量）
解剖学特征：
横突显示2-10毫米间隙与间隙骨翼之间。间隙虽然较小，但仍是可测量的距离。
病理生理学：
解剖变异创造了一个非预期的接触点——在正常脊柱生长中，该区域不宜存在骨接触。因此，该区域缺乏保护结构（如滑囊液垫、特殊韧带或稳定行走）。结果是：
- 机械性骨-骨接触
- 接触不当导致的原因
- 可能直接压迫L5神经根
- 如果横突不够长，可能与耳骨不适当接触，引起臀部、臀部和腹股沟疼痛
- L5坐骨神经痛样疼痛（比2型更常见）：疼痛放射至下肢L5分布区
- 生殖股神经痛：腹股沟疼痛
- 臀部疼痛：如果横突接触耳骨
- 患者常被诊断为原关节置换术（Jenkins 报告患者因此进行了髋关节置换术）
成果数据：
- 85% 患者症状改善
- 54% 患者疼痛减少>50%
- 单侧疼痛
- 无方向椎间盘退变（特别是L4-L5水平）
- 年轻患者
- 疼痛真正来自伪关节本身，其他节点结构
横向突然饲养的适应现象理由：
- 横突切除的治疗原理是减轻关节上的机械负担
- 保留L5-S1水平的对称活动性（对称融合术）
- 对于年轻患者而言，保持长期脊柱活动是重要的考虑因素
- 短期效果显着，但长期效果（>12个月）优于融合术持久（28% vs 78%），因此年龄和患者预期人群是重要因素
类型2：α关节型（<2毫米间隙，存在骨-骨接触）
解剖学特征：
横突与颅骨骨翼之间形成直接的骨性接触，形成“伪关节”（假关节）。存在三个亚型：
- Type 2A：一个正常解剖（>10mm间隙），对侧为Type II伪关节（不便宜）
- Type 2B：双侧廉价伪关节（便宜）
- Type 2C：一侧Type 1解剖，对侧Type 2α关节（混合型，在Jenkins临床系列中最常见）
- 骨对骨的机械性疲劳
- 来自不适当的关节的枢纽
- 伪关节处骨刺形成
- 疼痛的直接来源在踝关节区域
- 也可扩散至臀部区域
- 比类型1更不可能出现L5坐骨神经痛样疼痛
- 主要为局部疼痛：后背、臀部、腹股沟、浣熊区域
- 疼痛来自关节的关节和机械接触
融合水平：L5-S1或L4-S1
成果数据：
- 88% 患者症状改善
- 72% 患者疼痛减少>50%
- 长期优势：12个月后患者病情改善78%（相比横突削减的28%）
- 臀部疼痛：术前有臀部疼痛的患者中78% 改善（21/27 患者）
- 存在椎间盘退变（特别是L4-L5水平上方的椎间盘）
- II型或IV型解剖
- 需要长期脊柱稳定性
- a关节现象已经存在
融合技术的适应现象理由：
- α关节中已存在机械性接触
- 相邻水平（L4-L5）伴随椎间盘退变
- 如果仅做切除，很容易导致假关节形成（需要二次手术）
- 融合提供长期稳定性和更持久的疼痛缓解
- 已有充分证据支持其有效性
类型3：完全融合型（双侧骨性完全融合）
解剖学特征：
横突与脊柱骨翼完全骨性融合，形成固定的骨桥，无活动间隙。
- 罕见症状：与1型和2型相比，III型极少引起疼痛
- 诊断验证：在疑似伪关节处注射局部麻醉药，如患者无痛痛部分，说明疼痛来自其他结构
- 推断的疼痛机制：如果 III 型患者有症状，可能来自：
- 融合过程中被困的神经和消失的痕迹组织
- 区域融合的反应
- 继发性改变（相关水平退变）
- 临床指导有限（病例报告较少）
- 具备症状及诊断确认注射关节不是疼痛源，需要探查其他结构
- 可能需要邻接水平（L4-L5）治疗
类型4：混合型（同时融合，对侧变异）
解剖学特征：
不对称模型——一种为完全融合（Type III），对侧为不完全融合或其他变异。三种亚型：
- Type 4A：同类III型（完全融合），对侧IA型（接近正常，>10mm间隙）
- Type 4B：一侧Type III，对侧Type II（α关节）
- Type 4C：一侧Type III，对侧正常解剖（>10mm间隙）
临床指导：
患者疼痛通常处于聚合侧（反观察），而不是未聚合侧。这提示着不昂贵导致的异常选择性分布。
重要临床发现：
未融合的融合有时可以减轻大量的痛苦——这表明恢复了解剖力学和生物力学平衡的价值。
成果数据：
- 86% 患者疼痛减轻
- 2年认知时效果持久
诊断挑战：
需要区分已治疗的融合与进展中的调理。影像学有时可能不正确——聚合的结构实际上可能是一个发展阶段的完全调理，即将发展成性治疗。需要持续不断的影像、观察过程是治疗的进展。
横突切除术的具体手术范围与技术
骨切除范围
基本原则：
横突切除的目标是去除引起伪关节/异常接触点的增加横突。大多数情况下部分切除足矣，完全切除。
对于合并神经根不足的患者（需要高血压），采用“J形”配置：
- 入路点确定：
- 工作托架码放：放置L5横突与颅骨翼之间
- 骨削除的方向和范围（J形配置）：
- 足部人口：从横突开始，增长方向
- 横底部突和尾部→峡部→下关节突→上关节突切迹
- 头部头部：从上关节突切线向上
- 上关节突切迹 → 上关节突顶端 → 椎间盘间隙
- 足部人口：从横突开始，增长方向
- 具体工具与技术：
- 金刚石钻头进行精确骨质切割
- Kerrison 咬骨钳进行减肥
- 关节镜下钻头（4.2mm）用于骨工作
- 词汇透视引导（特别是侧位，用于前向系数）
- 骨蜡检测骨接触表面以止血并阻止再生
- 自由游走肌电图（free-run EMG）用于接近S1神经根时实时监测
- 审批1年：骨出口处开始逐渐长骨
- 法令2年：横突与澄清骨翼之间出现骨桥形成
- 重要的是：横突虽然比预期同时期增加，但仍小于术前大小
- 结论：患者存在2年内继续进行篮球运动，无背痛无力，尽管骨骼再生
- 使用锐性分离（锐性解剖）不用电凝，以减少骨膜损伤
- 应用骨蜡
- 完全断离骨桥
- 文献报告“真正的再生极其罕见”（通过仔细的手术技术）
微创内窥镜技术详情
- 可视化方式：
- 端镜（内窥镜）提供放大视图
- 比小组操作创伤最小
- 手术工具套件：
- 腰带式牵开器
- 关节镜下钻头（4.2mm）
- Kerrison 咬骨钳
- 金刚石钻头
- 灵活的缩小眼部
- 神经监测：
- 自由游走肌电图（free-run EMG）实时检测神经根刺激
- 当切除接近S1神经根时特别有用
- 恢复优势：
- 更小的外壳
- 较小的轮廓
- 恢复更快
- 恐怕的疼痛
- 大多数患者可当天回家或出院后享受一晚补助
神经根减压的必要性与手术范围
当需要神经根减压时
神经根减压不是每个例子Bertolotti综合手术的必要组成部分。需要减压的情况包括：
- 临床症状：患者出现L5神经根症状（下肢疼痛、L5分布区麻木/无力）
- 影像学证实：MRI显示椎间孔狭窄、神经根狭窄
- LSTV类型：I型（骨接触直接压迫神经）或II型伴椎孔间狭窄
- 诊断注射吸气：诊断注射注射不，提示神经根吸气也是完全疼痛贡献者
全内窥镜J形经椎间孔减压技术详解
这是处理Bertolotti综合征中L5神经根衰竭的创新方法：
术前规划：
- C臂荧光透视评估目标解析
- 在L5-S1椎间孔区域标记进入点
- 进入点约距中线8厘米，位于耳嵴上方
- 使用局部麻醉（2%利多卡因混合物，10毫升）
具体步骤手术：
- 工作腰带码放：
- 在L5横突与清醒骨翼之间扎根
- 原因：Bertolotti综合征中L5横突增大，无法直接进入椎间孔
- J形宽度通道建立（创新设计）：
- 尾部人口（从横突开始增长）：
- 下钻方向沿间隙部和下关节突下方
- 目标：上关节突切迹
- 头部头部（从切迹向上）：
- 继续上调
- 方向：上关节突顶部和椎间盘间隙
- 这就形成了一个“J”形的表格
- 尾部人口（从横突开始增长）：
- 上关节突处理：
- 扩大SAP切迹创建安全的工作区
- 头部允许进入 SAP 下方
- 广泛分布SAP以缩小踏脚区
- 确定椎间孔和椎外区域沿L5神经根通畅
- 神经根可视化与最终收缩：
- 椎间盘切除和软组织消失后，L5神经根显露
- 使用眨眼确认神经根可无阻力地活动
- 使用放射频率导管或弧形尖端，通过前后位C臂图像确认气压充分
- 收缩完成标志：压缩的神经根显露，允许不受阻的活动完全
全内窥镜J形经椎间孔法 vs. 副脊柱法：
| 特点 | J形经椎间孔法 | 副脊柱法 |
|---|---|---|
| 入路路径 | 经椎间孔由内窥镜进入 | 从脊柱侧方（峡部），较大轮廓 |
| 创伤程度 | 最大创伤 | 更具创伤性，更大的切口和解剖切口 |
| 手术技术 | 主要全内窥镜（单门） | 主要双门内窥镜 |
| 主要用途 | 各种椎间盘切除 | 椎间孔外或椎间孔效应 |
| 优点 | 创伤更小、恢复更快、血液流失更少 | 视野更宽 |
| 优点 | 可局部麻醉、实时神经监测 | 适合复杂或大规模手术 |
| 劣势 | 视野有限、技能要求高（难度更大） | 较大水域、被破坏、恢复长度 |
何时不需要神经根减压
- 孤立的伪关节疼痛：疼痛完全来自伪关节的机械接触和刺激，无神经根压迫症状
- 无椎间孔狭窄：椎间孔大小正常，影像学无神经根凹陷
- 无症状：腰部、臀部、臀部疼痛，不至放射下肢
- II-IV型聚合：融合算法本身处理稳定性问题
治疗选择矩阵与决策框架
| LSTV类型 | 间隙大小 | 疼痛模式 | 治疗推荐 | 成功率 | 最佳候选患者 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1型 | 2-10毫米 | L5坐骨神经痛、腹股沟 | 横突切除 | 85%改善，54%>50%改善 | 无椎间盘退变、单侧、年轻、疼痛来自伪关节 |
| 2A型 | 小于2毫米 | 腰背/臀部/髋部 | 融合 | 88%改善，72% >50%改善 | 椎间盘退变存在、需要稳定、退变侧 |
| 2B型 | <2mm双侧 | 方便腰背/臀部 | 融合 | 88%改善，72% >50%改善 | 双侧后果、负担 |
| 2C型 | 1-2mm混合 | 混合模式 | 削减或融合* | 取决于优势侧 | 评估哪一侧影响更明显 |
| 3型 | 0mm融合 | 罕见症状 | 指标/探查 | 有限数据 | 症状通常来自其他结构 |
| 4A型 | 不便宜 | 融合侧痛 | 单侧融合 | 86% 缓解 | 恢复解剖性 |
| 4B型 | 预计非IIIa+IIb | 融合侧痛 | 单侧融合 | 86% 缓解 | 融合不完全侧 |
*2C型决策：如1型侧主导→切除；2型侧主导→融合；平衡→临床判断及患者意愿
临床决策综合指南
- I型解剖（更大间隙）
- 单侧症状
- 无L4-L5椎间盘退变(这是关键限制因素)
- 年轻患者（有更长的预期居民受益于保留活动性）
- 确实是来自伪接头，诊断喷射>80%帕确认
- II型或IV型解剖（α关节/融合现象）
- 存在共有椎间盘退变（特别是L4-L5）
- 中老年患者
- 需要长期稳定性
- 已有α关节和骨刺形成
- 双侧LSTV：诊断注射应双侧进行，仅治疗症状侧或瀑布（如瀑布均症状性）
- 年轻患者椎间盘退变：融合可能减少，因为长期稳定性更大
- 高龄患者单侧I型：切除仍为首选，以保留活动并快速恢复
总结
Jenkins分类通过关注间隙间隙严重的横突高度，显着改进了对Bertolotti综合征患者的识别和治疗指导。1型患者大间隙适合横突切除以保留脊柱活动性，2型患者α关节融合需要长期稳定性。全内窥镜J形技术提供了在需要神经根减压时的最小选项，骨蜡应用和锐性分离可有效预防骨再生。关键是根据解剖类型、患病病例和患者年龄进行治疗选择。