Bertolotti综合是什么，如何治疗？

Bertolotti 综合：定义、症状与治疗

Bertolotti综合征是一种先天性脊柱异常导致的慢性下背痛。该疗法首次由意大利外科医生Mario Bertolotti于1917年描述，由腰椎描述的脊椎过渡体（lumbosacraltransitional vertebra，LSTV）引起。这种脊椎涉及异常L5椎骨（腰椎最下方）的横突异常顶端，与脊柱骨或脊柱骨形成聚合或关节连接。

解剖学基础与类型分类

在正常椎椎中，L5椎骨与颅骨之间形成了可的椎间盘连接。但在Bertolotti横断综合征患者活动体内，L5的突与颅骨异常的骨性连接。根据Castellvi分类系统（由1984年提出），LSTV分为四种类型：

• I型：横突增加超过19毫米（占40%）
• II型：横突与骨头形成不完全的关节连接（占40%）
• III型：完全骨性融合（占12%）
• IV型：单侧II型与对侧III型的混合（占5%）

患病率与人群分布

Bertolotti 综合征在普通人群中的患病率被广泛研究。一项对 6,200 人进行的影像学分析表明，约 20% 的人群存在 LSTV。但需要强调的是，LSTV 的存在并不符合 Bertolotti 综合征的诊断——只有当 LSTV 被确诊为疼痛的真实来源时，才能诊断为该综合征。

在有慢性下背痛的患者中，只有 4-7% 的 LSTV 患者出现贝托洛蒂症状。该疗法在男性中的发病率针对女性，患者平均年龄为 30-50 岁，但也可在青少年或老年患者中出现。

病理生理机制

LSTV导致脊柱生物力学发生根本性改变。在正常的椎椎中，颅骨通过其宽大的关节面和强健的胫骨关节将上身重量分散到骨盆。但在LSTV存在的脊柱中，这种正常的分散分散模式被破坏。​

主要的病理生理学机制包括：

1. L5-S1水平的固定与更高位置的过度活动：被LSTV固定的L5-S1节段活动确定，导致L4-L5及更高位置代偿性过度活动。​
2. 椎间盘退变：研究显示，LSTV患者在L4-L5水平（即过渡椎体上方）的椎间盘膨出发生率高出2.5倍，且发生年龄平均早于24年。
3. 假关节处的关节炎变化：在II型和IV型之间形成LSTV中，横突与颅骨形成的“假关节”会导致骨与骨的接触、枢纽和骨刺。​
4. 神经根压迫：增大的横突可直接压迫L5神经根，或者假关节处形成的骨刺可导致神经根刺激。​
5. 髋关节功能障碍：LSTV患者中髋关节功能障碍的发生率与无LSTV的患者显着相关。​
6. 肌筋膜疼痛：身体为了稳定异常的解剖结构会增加腰方肌和颈腰肌的负担，导致慢性解剖紧张和触发点。​

临床表现

患者的临床典型表现包括：

• 下背痛：96.4%的诊断患者出现此症状，是最常见的主诉
• 疼痛性质：通常为机械性疼痛，由腰椎屈曲和旋转运动配备，久坐和某些睡姿同类配备症状
• 疼痛：约部分患者经历模拟坐骨神经痛的疼痛，逐级增殖，可循环L5分布区的麻木感
• 关节局部症状：臀部、臀部和腹股沟疼痛
• 运动设定：腰椎活动范围设定
• 诊断延迟：平均在症状出现41.4个月后才进行精确定位

诊断方法

Bertolotti综合的诊断过程涉及四个关键步骤：​

1. 患者病史评估

• 发症年龄（通常为30-50岁）
• 症状持续时间和特征
• 疼痛成分（特别是屈曲和旋转）
• 曾经往治疗情况

2.体格检查

• 腰椎活动范围评估
• 压痛检查（特别是在桡骨关节、PSIS和脊椎旁）
• FABER试验和Gaenslen试验
• 这些检查虽然不利于导航，但有助于指导影像学检查

3. 影像学诊断

X线检查：采用多种投照体位以优化观察效果

• 正位片：评估横突与澄清骨的关系
• 侧位片（中立、屈曲、伸展位）：评估L5与S1的关系
• 弗格森投照：X线束向上倾斜30-40度，可更好地显示L5横突与骨头的关节化或融合

椎间盘突出、椎间孔狭窄和关节炎变。​

计算机断层扫描（CT）：被认为是可视化LSTV的最佳方法，可用于三维重建和手术规划。有时使用SPECT/CT扫描来定位疼痛部位。

4. 诊断注射

这是诊断的最关键步骤。在荧光透视引导下，在假关节处注射局部麻醉药（利多卡因或布比卡因），若患者疼痛缓解超过80%，则确认LSTV为疼痛源。​

治疗策略

根据临床指南，Bertolotti综合的治疗加强分级法，从非侵入性治疗开始，只有在保护治疗失败时才进行更多侵入性的干预。

第一阶段：监护治疗

这是最终的治疗方案，包括：

药物治疗

• 非类固醇类抗炎药（NSAIDs）
• 麻醉剂

活动修改与物理治疗

• 避免使用症状的动作
• 腰椎冥想和鼓励治疗
• 加强稳定狩猎的专项训练
• 普拉提运动可以带来短期的好处

预期结果：保存治疗的有效突变扩增，基于现有文献多为少数报道，缺乏大规模随机对照试验。一些患者获得显着缓解，但大多数患者最终需要更进一步的干预。

第二阶段：介入治疗

在保守治疗效果不佳后，可考虑介入治疗：

硬膜外类脊柱注射

• 在L5-S1水平进行椎间孔或椎板间入路注射
• 局部麻醉药与类固醇的组合可能更有效
• 利多卡因与面部类固醇的联合注射：10例患者中8例获得完全缓解（持续1天至27个月不等）

RF消融术（RFA）
是一种相对较新的治疗选项，有多种变异形式：​

• 传统热射频消融：约40%的患者在3个月时获得>50%的疼痛缓解
• 双极射频消融条纹法：>70%的患者在3个月时获得>50%的疼痛缓解
• 脉冲射频消融：新的，程序相关疼痛减轻，四名患者平均8个月内在期间获得改善
• 谐振RNA消融：用于补偿神经解剖变异

注射治疗的重症研究：近期的重症性研究，51名患者接受诊断性/治疗性注射后，平均缓解了66.5%，中位缓解了82.5%。缓解持续时间中位数为14天（范围1-173天），立即缓解后86.7%的为患者缓解者，但在后续队列中仅32%的患者缓解。​

第三阶段：手术治疗

当保留治疗和介入治疗失败后才考虑手术。最新的Jenkins分类系统能帮助指导手术选择：​

A.横突切除术（经典治疗）

适应症：

• 单侧疼痛
• I/II型LSTV
• 无方向椎间盘退变
• 较年轻的患者

手术效果：

• 短期效果显着，疼痛明显改善
• 长期效果：12个月后患者维持改善仅28%（相比融合术的78%）
• Jenkins标准I型症状：85%患者改善，54%疼痛减少>50%

风险因素：

• 可能导致已有的固定的关节活动，产生新的运动模式
• 五名患者中三名依次椎间盘退变

B. 椎椎融合术

适应症：

• 存在椎间盘退变
• II/IV型LSTV
• 需要长期稳定性

手术方法：

• 后预测融合（L4-S1或L5-S1水平）
• 棘突弓突棘融合
• 脊骨盆融合（针对部分病例）

手术效果：

• 12 个月后 78% 患者疼痛减轻，相比横突切除术减少 28%
• Jenkins标准II型：88%患者改善，72%疼痛减轻>50%
• IV型：86%患者疼痛减轻，2年时效果持久
• 臀部疼痛：术前有臀部疼痛的患者中78%矫正改善

并行：

• 假关节
• 需要二次手术的风险
• 融合段节上方相邻椎间盘退变（7/8患者）

C.神经根减压术

用于神经根压迫/神经根疾病：患者

• 神经根颈椎
• 切除骨刺或假关节
• 与横突切割术联合应用时VAS评分改善72%

D.微创手术

近期文献报道：

• 内窥镜横断
• 管状微创法进行假关节切除
• 恢复时间更短
• 有利于治疗失败的患者

手术时机：了解该病的进行性特征，对症状明显的年轻患者应及时考虑手术干预。

治疗总结表

借款与长期结果

积极参与者：

• 年轻患者通常基础较好​
• 早期诊断允许早期干预
• 无纵向椎间盘退变的患者更适合横突切除
• 有明确椎间盘退变的病症融合术效果更佳​

不利因素：

• 诊断延迟（平均41.4个月）​
• 精神健康状况（焦虑与更好的注射反应相关，但其他精神问题可能影响长期结果）
• 既往脊椎手术可降低注射治疗的成功率
• II型和IV型LSTV较I型和III型更可能引起症状​

关键临床建议

1. 怀疑高度指标：30-50岁患者，慢性下背痛>3年，保存治疗无效，特别是无明确影像学的治疗者​
2. 确认诊断：不应仅依赖影像学，必须通过诊断性源注射确认LSTV为疼痛​
3. 分级治疗：严格遵循引导→介入→手术的阶梯式治疗
4. 治疗个体化：由于LSTV类型、随之而来的灾害和变异变异的差异，住院病人需要个体化方案​
5. 特别关注年轻患者：35岁以下患者伴顽固性下背痛应进行LSTV，因为早期诊断和治疗可改善长期结果​

总结

Bertolotti综合征是被广泛遗漏的下背痛复苏，可通过系统的诊断方法确认。治疗加强策略，大多数患者通过监护治疗和介入治疗进行，而手术保留给重症患者。新兴的Jenkins分类系统和微创手术技术为患者提供了更好的治疗指导和传染风险。关键是要提高临床医生对感染的认识，确保早期诊断，为患者进行长期的急诊和感染治疗。