银屑病性关节炎 (Psoriatic Arthritis, PsA) 是一种与银屑病相关的、好发于关节及周围软组织的慢性炎症性疾病。它属于血清阴性脊柱关节病 (Seronegative Spondyloarthropathies) 的范畴。
在骨科和风湿免疫科的临床实践中，PsA 具有高度的异质性，它可以累及周围关节、中轴骨骼（脊柱和骶髂关节）、肌腱附着点以及皮肤和指甲。
以下是关于银屑病性关节炎的临床与影像学核心要点梳理：
1. 临床分型 (Moll & Wright 分型)
传统的经典分型将 PsA 分为五种主要亚型，这有助于在临床上进行针对性评估：
- 不对称性寡关节炎型：最常见（约占 70%），通常累及不到 5 个关节，常呈不对称分布。
- 对称性多关节炎型：表现类似类风湿性关节炎 (RA)，但类风湿因子 (RF) 通常为阴性。
- 远端指/趾间关节 (DIP) 受累型：经典亚型，常伴有明显的指甲病变（如顶针样凹陷、甲床分离）。这也是我们在鉴别 DIP 骨质增生时需要重点考虑的。
- 脊柱炎型：主要累及脊柱和骶髂关节，表现为炎性下腰痛和晨僵，影像学表现与强直性脊柱炎 (AS) 类似但呈不对称改变。
- 残毁性关节炎 (Arthritis Mutilans)：最严重、破坏性最强的亚型（约占 5%），会导致严重的肢端溶骨症、骨质大面积吸收和关节塌陷。
2. 核心临床体征
除了关节红肿热痛外，PsA 有几个高度特异性的体征，是查体时的重点：
- 腊肠指/趾 (Dactylitis)：即指/趾炎，由于屈肌腱鞘炎和关节炎症同时存在，导致整个手指或脚趾呈现弥漫性肿胀。
- 附着点炎 (Enthesitis)：肌腱、韧带附着于骨骼处的炎症，最常见于跟腱附着点和足底筋膜附着点，表现为足跟痛。
- 皮肤与指甲改变：寻常型银屑病皮损（银白色鳞屑红斑），以及特征性的指甲改变（点状凹陷、过度角化、白甲症等）。有时关节病变会先于皮损出现（隐匿性银屑病）。
3. 影像学特征（X线表现）
PsA 的影像学表现具有高度特征性，其核心在于骨破坏（侵蚀）与新骨形成（增生）同时存在。
- 笔帽包铅笔征 (Pencil-in-cup deformity)：最经典的 X 线征象。近端指骨头部受侵蚀变尖（铅笔），远端指骨基底部骨质增生扩张并呈凹陷状（笔帽）。常见于重度 DIP 受累或残毁性关节炎。
- 绒毛状骨膜炎 (Fluffy Periostitis)：关节边缘或沿骨干出现的形态不规则、蓬松的新骨形成。
- 骨侵蚀与关节间隙改变：早期可见边缘性侵蚀，晚期可导致关节间隙狭窄甚至骨性强直 (Ankylosis)。
- 不对称性韧带骨赘：在脊柱受累的患者中，可见粗大、不对称的非边缘性韧带骨赘，与 AS 典型的对称性竹节样改变不同。
4. 诊断标准 (CASPAR 标准)
目前临床广泛采用的是 CASPAR 分类标准。患者必须具有炎性关节疾病（关节炎、脊柱炎或附着点炎），且在以下 5 个领域中得分 $\ge 3$ 分：
- 银屑病证据：当前有银屑病（2分），或有个人史（1分），或有家族史（1分）。
- 典型指甲病变：如点状凹陷、甲床分离、过度角化（1分）。
- 类风湿因子 (RF) 阴性（1分）。
- 指/趾炎（腊肠指/趾）：当前存在或有记录的病史（1分）。
- 影像学显示关节周围新骨形成：手足 X 线平片上的骨旁骨化（不包括骨赘形成）（1分）。
对于这类晚期出现严重畸形或残毁的患者，往往需要多学科协作（MDT）。骨科干预通常集中在晚期的功能重建上。